空勤天黑救援釀死調查出爐 運安會:缺乏目視應停海上吊掛

出版時間:2019/11/19 16:20

去年底內政部空勤總隊在彭佳嶼海域欲救援一名身體不適的外籍船長,但沒想到在直升機吊掛作業時,海巡署的救援人員柯博承疑因吊籠強力搖晃不撞擊落海昏迷,最後急救無效死亡。運安會今調查報告出爐,發現空勤總隊在天黑時根本救援無效,正駕駛在缺乏目視的狀況下,也無法維持穩定滯空進行吊掛,終致這場悲劇的發生。

去年12月5日,蒙古籍「W-STAR」貨輪因印尼籍船長突然身體不適,失去生命跡象,船員透過無線電發出求救訊號,空勤總隊派直升機前往彭佳嶼西方海域約11海浬處進行吊掛救援,但海巡署救援人員一等士官長柯博承卻在吊掛時,疑吊籠搖晃厲害不慎落海,猛烈撞擊海面造成昏迷,雖然最後空勤總隊緊急救起,但柯仍急救無效死亡。

運安會調查報告指出,當時在執行吊掛柯博承時,天色已逐漸昏暗,NA-106多次接近「W-STAR」貨輪想吊掛起柯博承卻都不成功,直到第6次進場作業時,當時太陽已完全下山,完全沒有環境光源,機上人員僅能持手電筒照明附近區域,機上人員僅能透過船上照明設備所涵蓋的區域來辨識還在船上的柯博承的移動方向,但完全無法辨別海面、機上設備跟顏色。

在吊起柯博承時,NA-106同步也上升,但沒想到吊掛鋼繩因鐘擺效應開始擺盪,擺盪幅度甚至超過在直升機上的機工長的手臂長度,機工長只好先放手讓鋼繩擺回,這時候NA-106開始向前加速,鋼繩也向機身後方擺盪,結果沒想到鋼繩擺盪回來時卻卡到直升機右方主起落架,雖然機工長嘗試伸手想將障礙排除,卻沒有成功。

暗夜風大狀況下,吊掛鋼繩二度大幅震動,機工長甚至將上半身伸出艙外用力拉扯吊掛鋼繩,奮鬥6分鐘左右,終於穩定擺盪的鋼繩,吊掛開始上升,但2分鐘後被吊掛回機艙的柯博承,早已失去意識,且頭上也沒有頭盔,救生背心更是撕裂褪到腰部。 

運安會調查發現,NA-106在執行吊掛柯博承時,當時機外已無光源,飛機兩度下降後就爬升,並沒有滯空懸停的操作,顯然正駕駛員在缺乏目視的狀況下,根本無法維持穩定滯空。

此外,調查報告也指出,柯博承回艙時已經休克昏迷,除體表瘀血外並伴隨內臟器官損傷及骨折的嚴重挫傷,顯示他在吊掛入水過程中遭受強烈外力撞擊。

針對正駕駛的調查發現,該名正駕駛未曾接受夜間海上定點滯空操作訓練,各階段模擬機與實機訓練也沒有特別針對吊掛鋼繩卡滯情形進行模擬。

運安會調查發現,NA-106在進行吊掛柯博承時天色已黑,任務風險增加,但根本沒有討論如何執行以降低風險,且空勤總隊也沒有規定AS365N型直昇機在夜間海上救援吊掛任務的限制,也沒規範飛航組員在天黑時應該停止海上吊掛作業,或是調派其他適合執行的航空器協助吊掛,都是造成此事故發生的風險。

運安會報告中建議空勤總隊,應該明訂AS365N型直昇機夜間海上救援吊掛任務的限制規 定,同時強化組員資源管理,針對任務時間已接近天黑時可能的發生狀況,進行任務終止的可能性評估。同時也要求空勤總隊,強化機上人員與地面共勤人員的通聯,以及勤務指揮中心的溝通協調,必要時請求其他救援機的協助。(甘芝萁/台北報導)

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