疑電動床起火 燒9分鐘竟未報案 台北醫院惡火9死

病床卡死房門 致濃煙四竄 奪命5大關鍵

出版時間:2018/08/14

【綜合報導】清晨4時27分,衛福部台北醫院護理之家7樓7A23房,濃煙如死神般,在漆黑夜裡從病患身躺的電動床竄起,兇猛火勢竄燒迅速,看護及護理人員接力將32名無法自主移動的病人,用抬或推上輪椅帶離火場,但這些長期患病的8、90歲老人家,禁不起濃煙及撤離的折騰,像風中殘燭慢慢熄滅,護理人員為了救人,雖直接跳上病床幫忙做CPR,無情的死神仍帶走9條生命,還有12名重傷病患仍在醫院急救。

衛福部台北醫院7樓的護理之家昨清晨失火﹙小圖﹚,患者逐一救出後,醫護人員立即急救,整起火警釀9死15傷。陸運鋒攝
衛福部台北醫院7樓的護理之家昨清晨失火﹙小圖﹚,患者逐一救出後,醫護人員立即急救,整起火警釀9死15傷。陸運鋒攝

釀成9死12重傷的衛福部台北醫院護理之家,2003年於新北巿新莊思源路成立,收容40床行動不便須照護者病患,該院今年5月及7月都通過新北巿消防局安檢及衛福部評鑑,消防演練也合格,不料昨清晨惡夜大火,竟在5大關鍵因素下,造成嚴重死傷。

打總機沒接卻忘報案

病房監視器畫面顯示,清晨4時27分,7A23房就有火煙竄出,這時護理站2、3名護理人員衝向病房,也有人跑到櫃檯打電話給總機求救,但總機沒人接,因大夜班人手不足,護理人員又衝回病房協助疏散病人,也有人拿著滅火器幫忙救火,起火1分鐘後,整個護理之家走道就灌滿黑煙,伸手不見五指,在這一片混亂中,竟然沒有人向119報案。
清晨4時36分,離起火已過了寶貴9分鐘,護理站還納悶為何都沒聽到消防車警笛聲音趕過來,互相詢問下才發現大家犯了嚴重錯誤,竟然沒有人打電話報案,一名護理人員急忙撥119,警消一接獲報案立即火速出動,但9分鐘的延誤,已喪失火場最寶貴初始起火搶救時間。
就在護理之家陷入兵慌馬亂之際,起火的病房迅速燃燒,大火燒破了窗戶,從外面就可看到冒出的大火;7A23房起火後護理師及照服員緊急推出3張床,推第4張床的時候,房裡已煙霧瀰漫,但病床不慎卡住病房房門,情急之下院內人員趕緊用床單包裹患者,抱著逃離火場,但因門已被病床卡死沒辦法關起來,門關不起來竟釀成嚴重的後果,7A23房燃燒產生的嗆人黑煙,從走道迅速灌滿到整個護理之家,嗆得護理人員及病患幾乎無法呼吸。
許多老人家躺在病床被疏散到1樓,許多人都被濃煙熏黑昏迷了,護理人員不顧一切跳上病床,直接幫危急病人做CPR不斷壓胸,這一幕感動了好多人,警消救護人員趕到後也接手繼續施作:「快!救護車快開過來!」台北醫院大門口穿堂被推床佔滿,許多老人家正在和死神搏鬥。
中央警察大學消防系暨消防科學研究所講師、衛福部輔導委員潘國雄,勘查完現場後表示,起火點目前疑為病房內的床墊,會造成這麼嚴重的原因,主要在於「濃煙」以及「關門這個動作沒有完成」,才造成額外的傷亡。
消防局指出,醫院消防灑水設備皆符合規定,起火點是醫院護理之家7樓的235床位,初步排除人為原因,懷疑是電器短路起火導致。消防局局長黃德清說,初步了解235病床是電動床,床墊為塑膠泡棉為易燃物質,燃燒速度非常快,因床下有馬達,是否因為電動床馬達引起火災仍要確認。

醫院緊急疏散,大批被救出的患者暫時安置在1樓。陸運鋒攝
醫院緊急疏散,大批被救出的患者暫時安置在1樓。陸運鋒攝

看護求援 外籍看護人員發現失火,衝出來通知值班護理人員。翻攝畫面
看護求援 外籍看護人員發現失火,衝出來通知值班護理人員。翻攝畫面

抬救病患 護理人員和外籍看護一同抬患者出來。翻攝畫面
抬救病患 護理人員和外籍看護一同抬患者出來。翻攝畫面

事發前曾跳電10餘次

至於家屬使用電動氣墊床,是否因墊子造成火災,消防局也要進一步釐清;另7A23房有家屬指出,前晚時病房跳電10餘次,是否因為頻繁跳電導致電器受損,消防局也會進一步調查。
自2012年以來,包括護理之家、養護機構等共發生4次大火,包括北門護理之家13死59傷、樂活長照中心6死28傷、愛心長照中心4死13傷、南門護理之家4死55傷,加上這次,6年來已奪走36條人命,發生時間多在夜間12時至隔天8時的大夜班時段。
對此,台北醫院副院長林三齊昨中午鞠躬致歉,強調「消防設備都是正常運作,仍然沒辦法阻擋悲劇」。正出國訪問的總統蔡英文也表達遺憾,行政院長賴清德也向傷患及病人致歉,已指示行政院及衛福部要全力協助新北市府後續處理,強調要盡力讓傷者、病患有妥善的照顧,也要檢討事件發生原因,避免類似情形再次發生。

新北市消防局調派人力前往救援,起火處不斷飄出濃煙。江宏倫攝
新北市消防局調派人力前往救援,起火處不斷飄出濃煙。江宏倫攝


死傷名單

◎9死
.張救(女、94歲)
.陳蕋(女、90歲)
.謝李嬌(女、83歲)
.葉徐圓妹(女、91歲)
.李施玉珠(女、87歲)
.吳士奇(男、80歲)
.林丁鳳(女、90歲)
.張圓(女、85歲)
.劉福有(男、62歲)
◎12重傷
.王仁傑(男、94歲)
.陳碧霞(女、82歲)
.王徐秋榮(女、76歲)
.吳郁瑩(女、53歲)
.羅秋梅(女、48歲、照服員)
.賴江金鳳(女、90歲)
.蕭清坡(男、82歲)
.周桂卿(女、62歲)
.簡莉穎(女、55歲、照服員)
.黃林欣女(女、83歲)
.李循良(男、81歲)
.謝慧娥(女、57歲)
註:另有3人輕傷
資料來源:新北巿消防局

【5大關鍵奪9命】關鍵1.起火9分鐘後才報案

護理站發現7A23病房起火且冒濃煙,急忙將該房病患抬出,並依醫院HlCS(內部緊急應變通報機制)先通報值班總機,但當時總機無人接聽,護理站人員因忙著疏散病患,未再打給總機,其他護理站人員以為已通報消防局119,持續疏散病患並自力拿滅火器進行初期滅火,等了9分鐘都沒消防車來,才驚覺未報案,並由值班護理人員打119通報。

關鍵2.起火病房疏散後未關門

7A23病房起火疏散時,護理人員未將病房門緊閉,造成火警濃煙擴散到整個樓層,消防局災後勘查,發現7A23病房隔壁的7A21病房,因房門緊閉,僅中央空調系統出風口,因空調關係有積碳,房間內沒火損,但7A23房已全部燒毀;《蘋果》直擊7樓病房走道間地板都積碳;新北消防局指出,醫院房門通常為厚重鐵門材質,只要關門就可有效阻隔火煙。

關鍵3.電動床或家屬自帶床墊肇禍?

目睹火警的7A23病房印尼籍女看護向警方表示,當時她被濃煙嗆醒,看見左前方最靠窗戶的235病床床墊起火,窗簾也延燒起火,熊熊大火往上竄燒。她先衝進浴室滅火,隨後警報器大響,護理人員衝進來滅火;警消調查,台北醫院病床是電動床,上面有泡棉床墊,家屬為預防病患出現褥瘡會自帶氣墊床,到底是哪一種醫材起火,警消已列調查重點。

關鍵4.排煙系統有無啟動?

7A23病房燃燒時病房走道的警報器、灑水系統都有運作,但有病患指出,排煙系統當時並未啟動,造成濃煙灌滿7樓,消防局正調查排煙系統是否有及時啟動。衛福部醫福會執行長徐永年表示,該院於7月17日,已由消防局到場評鑑,當場演練後,通過消防安檢。院內監視器畫面顯示,火警發生時醫護人員應變慌亂,通報機制明顯有漏洞。

關鍵5.護理之家設在7樓,危急難疏散

衛福部指出,目前包括護理之家、養護機構等設置標準,均規定不得設於地下樓層,而對於地上樓層部分仍未有相關限制,強調樓高不是問題,疏散動線與緊急處理熟練度才是逃生關鍵。至於發生火警時,護理之家現場只有2名照服員、1名護理師,照料32位住民,雖符合夜間值班的流動人力1:15的設置標準,但仍應檢討是否修正。

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