連3家大醫院出包 衛福部下令 洗腎增防錯機制

出版時間:2018/07/07

【連線報導】5月24日,一名成大醫院清潔人員在醫院走廊上,看到洗腎用的透析藥水空桶,就拿來裝稀釋的漂白水,卻未撕掉標籤;另名清潔工誤以為藥水桶被忘在走廊,好心拿進透析室。連串烏龍導致護理人員要幫病患洗腎時,把桶內漂白水加進血液透析機,機器發出刺耳警示聲,護理師緊急關機才未造成憾事。連同此案,國內今年已爆3起洗腎出包,衛福部昨指,各醫院須有防錯機制。

台南市衛生局進入血液透析室了解洗腎流程。翻攝畫面
台南市衛生局進入血液透析室了解洗腎流程。翻攝畫面

健保署統計,前年國內洗腎人數達8萬5118人,創歷史新高。近日北、中、南醫學中心卻接連爆發洗腎出包,繼台中中國醫大附醫和台大醫院分別發生接錯洗腎機器管線,誤把自來水當成逆滲透水,成大醫院前天更爆出差點用漂白水替代透析藥水洗腎案件。3起案例雖發生在2月和5月,卻是從上月起才陸續被揭露,引發病患憂慮。

成大清潔工誤送漂白水

台南市衛生局前晚才接獲成大醫院院方通報,昨赴醫院了解,發現是2名清潔工一連串烏龍動作差點闖禍,2人也感到自責愧疚。衛生局昨未開罰,將要求成大醫院加強病人安全通報觀念,並調查評估責任歸屬。
成大醫院血液透析室主任郭德輝說,內部已深自檢討,要求空桶不再重複回收利用,全當醫療廢棄物處置,「從錯誤中學習把制度改得更完善,而非針對個人處罰。」

成大醫院藥水統一裝推車,推到洗腎室使用。翻攝畫面
成大醫院藥水統一裝推車,推到洗腎室使用。翻攝畫面

衛福部醫事司長石崇良昨說,人為難免出錯,必須有好的防錯機制,3家醫院都有各自做事件分析和改善,雖現行法令無強制通報,但會透過醫院評鑑機制,將改善報告做成學習案例,讓其他醫院借鏡。另《醫療事故預防及爭議處理法》草案已送立法院待審,未來通過後,醫院內部要建立通報系統,沒有通報的就會有罰則。


醫改會副執行長朱顯光指,有人認為是醫界流年不利,但據長期觀察,是過去習慣掩蓋真相,即便爆發異常事件,多半不通報也不張揚,醫療事故通報機制應比照飛安意外,讓政府找公正專家分析根本原因,去掉個資後公布,讓所有醫療院所共同學習。
黃姓洗腎患者說:「算烏龍啦,應不用恐慌!」洗腎病患家屬張先生則說,病患和家屬就算看著醫護人員操作機器,也不可能知道有沒有接錯管或放錯藥水,各醫院接連出包當然會擔心,但也只能相信醫護人員。




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