台大洗腎接錯管 影響6病患 院方道歉

出版時間:2018/06/24

【生活中心╱台北報導】台大醫院驚傳洗腎管路接錯事件,有醫護人員疑因洗腎機器接管標示不清,將原本洗腎過程應使用無菌、無雜質的RO逆滲透水,誤用為自來水,影響6名加護病房重症患者,是國內醫學中心首次發生洗腎「接錯線」疏失。台大醫院昨發表聲明,指已深切檢討,並徹底改正系統性流程及設備改善。

據院內人士透露,此案發生在台大醫院的加護病房內,醫護人員在幫病人洗腎時,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般自來水的管線,有6名患者受影響。據《聯合晚報》昨報導,這些受影響患者中,部分病人後續出現發燒症狀,其中1人在數日後死亡,引發家屬質疑。《蘋果》昨無法取得患者家屬回應。

台大:給最好照顧

台大醫院昨下午以聲明稿回應,指該院平時針對各項異常事件均會進行通報改善,針對本案在第一時間即已確實完成檢討並已徹底改正系統性流程及設備改善,同時亦主動跟家屬說明表達歉意;然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係,亦會秉持實事求是的精神來驗證,但目前證據顯示無相關。

台大醫院驚傳洗腎管路接錯事件,導致6名病患受影響,院方也對此表達歉意。胡瑞麒攝
台大醫院驚傳洗腎管路接錯事件,導致6名病患受影響,院方也對此表達歉意。胡瑞麒攝

院方指,病人後續情況會由專業醫療團隊持續觀察及照顧,給予最好的醫療照顧,因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務,不適合多做說明。

台灣腎臟醫學會理事長盧國城表示,洗腎都使用RO逆滲透水才能達到無菌,一般自來水可能清潔度不夠、有細菌殘留,可能引起感染,一般管路不會換來換去,不太會發生接錯管事件,只有加護病房需緊急洗腎時才可能發生;過去歐美國家、香港、越南都曾發生過類似事件,及時發現造成死亡機率極低。

「台大應更加小心」

衛福部醫事司長石崇良說,台大醫院加護病房於特定管路可直接使用逆滲透水,這項設備行之有年,但仍發生接錯管的重大疏失,衛福部已要求台大醫院,就為何接錯管提出檢討分析及改善作法,也會檢視是否有類似情形在其他醫院發生。

洗腎管路接錯事件發生在台大醫院加護病房內。攝影中心攝
洗腎管路接錯事件發生在台大醫院加護病房內。攝影中心攝

高雄醫學大學腎臟照護學系教授陳鴻鈞說,洗腎有固定流程,即便是加護病房緊急洗腎,也有洗腎專科護理師到場協助,發生接錯管線的機率理應很小,推測這次出狀況可能是未依固定流程操作或新來的護理師不熟悉所致,籲台大院方應更加謹慎小心。

洗腎接錯管示意圖

洗腎機將患者血液抽取到人工腎臟中,利用經RO逆滲透水稀釋的透析液,將毒素、廢物排出,再將血液輸送回患者體內。當RO逆滲透水誤用為自來水時,可能造成微生物、礦物質等雜質被輸進人體,增加感染風險。


洗腎管路接錯事件

經過:
.台大醫院加護病房疑因洗腎機器接管標示不清,醫護人員接錯管線,將原本應接RO逆滲透水的孔洞接到一般自來水
影響:
.6名患者受到影響,之後部分患者發燒, 1人數日後死亡,但院方認為目前證據顯示病患死亡此接錯管並無相關
後續做法:
.台大醫院已徹底改正系統性流程及設備改善,同時亦主動跟家屬說明表達歉意
資料來源:《蘋果》採訪整理

台大醫院近年醫療爭議

2018/06
.台大醫院加護病房爆發洗腎管路接錯事件,有6名患者受到影響
2011/08
.台大醫院搞錯檢驗結果,導致台大、成大醫院共5名病患被移植愛滋患者的器官,經過6個月追蹤接受移植病患未檢出HIV抗體
2008/12
.台大醫院手術房火災,1名手術中的張姓食道癌病患不幸死亡,11名醫護人員嗆傷
資料來源:《蘋果》資料室

【新聞評論員】

醫改會一直呼籲政府應仿照香港及澳門等國際標準,立法要求醫院如發生嚴重病安事件,應於24小時內通報,並由公正獨立之外部調查小組提出根本原因分析(RCA)報告。而不是等媒體或病家披露,醫院及政府才被動回應,也才不致讓外界有醫院自己說了算、球員兼裁判之疑慮。
雖然醫護不是神難免犯錯(to err is human),但白色巨塔內是否因為防呆除錯機制失靈、人力不足或過勞而失神、訓練或流程螺絲鬆脫而無法擋下這種錯誤,才是最值得坦誠檢討的焦點。就請台大與政府就本案公開檢討,並趕緊通過《醫療事故預防及處理法》之病安條款,確保下次不再發生這種失誤。

朱顯光 醫改會副執行長
朱顯光 醫改會副執行長



本新聞文字、照片、影片專供蘋果《好蘋友》壹會員閱覽,版權所有,禁止任何媒體、社群網站、論壇,在紙本或網路部分引用、改寫、轉貼分享,違者必究。

下載「蘋果新聞網APP



有話要說 投稿「即時論壇」

相關新聞

更多

《要聞》

新聞