醫勞盟林秉鴻:達文西A錢?健保給付責任呢

出版時間:2019/04/18 00:06

林秉鴻/醫師、醫勞盟副秘書長

最近有關醫院向病患收取達文西手臂費用又跟健保請領內視鏡手術費用的新聞鬧得沸沸揚揚,健保署的說法是2015年即有行文給各級醫院告知這個規定,所以是醫院違規申報。但我們要問的是,4年前健保署它的這個公文是合法的嗎?

我們來問健保署三件事情:首先「請問達文西手臂尚未發明前,健保應該給付什麼?」第二題是「請問達文西手臂之發明與使用,關健保署什麼事?」第三題「為什麼達文西手臂之發明與使用,可以使健保逃掉內視鏡手術給付?」

今天民眾如果自行申請一家保險公司的理賠,保險公司4年前片面公告:「對於達文西機器手臂用於切除子宮肌瘤或子宮,由於已全額給付同是微創的腹腔鏡手術,經醫療科技評估兩者預後差不多,所以並未給付。患者雖需自付手術及所需特材費用,但住院與相關麻醉及檢查費、藥費等,皆可申報給付。」只能申請麻醉、相關檢查費與藥費而已,請問這樣子患者可以接受嗎?內視鏡手術給付怎麼不見了?

我的結論是有關於4年前的那張公文意見要全部撤銷,如果有醫院是用差額自付跟病患收取費用者,在有手術適應症下,健保應全面補付醫院內視鏡手術費用。醫院已經申請者,不應退回,若醫院是全額自費向民眾收取費用,則健保署應把已給付給醫院的內視鏡手術費用要回來退還給民眾,若是沒有給付給醫院這筆費用,則應直接退還給民眾。

理由是:目前達文西手臂尚未普及,手術費用很高很賺錢,但一旦各家醫院發動軍備競賽將達文西手臂普及化之後,手術費用將跌到成本邊際,屆時醫師將會發現完全不合工時成本,完全在做功德。而健保給付內視鏡手術的部分就會變成完全真空,那是不是逼醫師們改成傳統開腹手術來申報呢?或是直接放棄達文西,統統改採傳統剖腹手術來開刀?

保險人出險之責任自始就存在,所以是健保署違法在先。保險人可以不贊同納入或者是退出某醫療之細部項目,但是對於整體就醫事件的出險金額與出險頻率則是固定不變的,只能跟所繳保費連動。若出險頻率與出險金額變高,則跟所有保戶加收保費,若出險頻率與出險金額變低,則必須退還部分保費給保戶。這即是保險原理與實務,一般而言保戶所繳保費固定則出險金額固定,保險人不可以拒絕理賠。目前法院已經有多起判例很多舊保單對於新療法新手術必須按照舊的理賠標準給付,不可以全部逃掉,全民健保自然不能夠例外。

事實上健保之所以行政費用非常低才佔1%,是賴在所有醫療院所行政體系上面幫它做申報處理的,但是佔掉醫療人員非常多的看病時間與精力,而且動不動就說不照它的規定申報就是違法要法辦,十足的擾民。事實上,人家商業醫療保險都是採用定額給付來處理,讓民眾自行去運用,不會管到細部項目,不會像健保給付想要包山包海什麼都要管,然後又只有給付商業醫療保險的一半不到的金額。於此,我希望健保給付自此之後能夠讓民眾事後自行去申請,而這種保險理賠糾紛就看健保是否能夠站得住腳。



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